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一例绝经前HR+/HER2低抒发晚期在一线内分泌治愈快速进展后，二线德曲妥珠单抗治愈后原发病灶及回荡灶改善显耀的病例共享。
该例55岁绝经前女性初诊为HR+/HER2低抒发右乳浸润性癌IV期，骨、肺、淋讨好、骨髓回荡，予以OFS+AI+CDK4/6扼制剂决策一线内分泌治愈3个周期后，出现肝、。晚期二线接收德曲妥珠单抗治愈，治愈7个周期后，原发病灶、回荡病灶削弱赫然，多项肿瘤标识物水平赫然裁汰，疗效评估为部分缓解（PR）。于今无进展生计期 (PFS) 已逾越10个月，仍在抓续获益中。
病例简介
55岁绝经前女性，以“发现右乳肿块4天，伴发烧2周”为主诉于2023年9月18日住院治愈。
诊疗流程
初诊
患者右乳中央区肿块活检病理示，非零碎型浸润性癌，组织学II级。
免疫组化：ER（80%、强染色）,PR（<1%），HER2（1+），ki-67 10%。肿块大小为18×12mm。
骨髓活检可见较多聚堆散播细胞，胞体中等大小，面目规章，胞浆丰富，互相交融，核型规章，染色质较粗造，疏松，核仁不清。
PET-CT末端示：1.右侧乳腺上象限软组织结节影，代谢增高；2.颈部右侧V区、右侧锁骨上区、纵膈、右侧腋窝、右侧上胸壁肌轻视、腹腔肝胃间、肝门区、腹膜后、颈部左侧V区、左侧锁骨上区多发软组织结节影，代谢增高，多谈判多发淋讨好回荡病变；3.全身骨质险阻，代谢不均匀增高，谈判骨恶性病变；4.双肺多发结节影，疑肺恶性病变；5.肝右叶下段囊肿。
初诊末端为HR+/HER2低抒发右乳浸润性癌，cT1cN3M1 IV期，骨、肺、淋讨好、骨髓回荡。多基因检测可见PTEN突变，未见BRCA1/2或PI3KCA致病性突变。
晚期一线治愈
患者未绝经，经多学科（MDT）诊断，2023年9月26日至2023年12月20日予以“卵巢功能扼制（OFS）+芳醇化酶扼制剂（AI）+CDK4/6扼制剂”决策治愈3个周期，具体决策为：戈舍瑞林 3.6mg IH, q4w+来曲唑2.5mg qd po+达尔西利150mg d1-d21, q4w。
图1. 一线内分泌治愈工夫变化情况
2023年12月21日患者胸部CT示肝脏低回声结节，上腹部及头部MRI辅导肝、脑占位。
肝穿刺活检病理辅导，腺癌浸润/回荡，伙同免疫组化及病史辅导乳腺开首。
免疫组化：ER（80%、弱-强染色）,PR（90%、强染色），HER2（1+），ki-67（热门区20%）。
图2. 2023年12月21日上腹部MRI影像末端
图3. 2023年12月21日头部MRI影像末端
晚期二线治愈
2023年12月28日至2024年7月5日行德曲妥珠单抗 5.4mg/kg决策12周期治愈，乳腺、肝及脑回荡灶均较前削弱，肿瘤标识物显耀下落，疗效评价为部分缓解（PR）。
图4. 二线治愈工夫肝脏病灶变化
图5. 二线治愈工夫乳腺病灶变化
图6. 二线治愈工夫颅内病灶变化
图7. 治愈工夫癌胚抗原变化
图8. 治愈工夫肿瘤标识物CA153及CA125变化
于今，PFS已逾越10个月，仍在抓续获益中。
众人点评
➤原发性内分泌耐药快速进展后续治愈仍具挑战
HR+/HER2-乳腺癌患者约占总体乳腺癌的70%[1]，是占比最高的类型，而HR+乳腺癌患者中55%-65%为HER2低抒发[2]，既往这类东说念主群往往也被归类为HER2-。针对HR+/HER2低抒发乳腺癌患者，应先参照HR+晚期乳腺癌的圭臬治愈，一线首选CDK4/6扼制剂采集内分泌治愈（不对并内脏危象），绝经前患者可加用OFS[3,4]。
跟着CDK4/6扼制剂成为复发回荡一线的圭臬治愈选择，以及阿贝西利在高危早期乳腺癌扶助治愈的欺骗，临床将面对着越来越多CDK4/6扼制剂治愈失败的患者[5]。针对这类东说念主群的后续治愈选择，若不存在其他不错设备治愈的基因窜改（如PIK3CA/AKT1/PTEN窜改），频频选择化疗药物，如卡培他滨、紫杉醇或白卵白伙同型紫杉醇等，但化疗的获益较为有限，罕有据标明，≥3线单药化疗的中位PFS仅为6.2个月-7.1个月[6-8]。该类患者的治愈选择仍面对挑战。
➤循证把柄充分，德曲妥珠单抗为HR+/HER2低抒发晚期乳腺癌二线治愈优选
《东说念主２低抒发乳腺癌临床诊疗共鸣（2022版）》指出内分泌难治性东说念主群可将德曲妥珠单抗手脚优选治愈决策[9]。该保举主要基于DESTINY-Breast04（DB04）参议末端，DB04是首个针对HER2低抒发晚期乳腺癌患者治愈的III期临床进修。在DB04参议中，HR+患者约占总东说念主群的88.7%，均为内分泌难治类型，其中CDK4/6扼制剂经治东说念主群逾越70%。2023年ESMO大会公布了最新数据[10]，为止2023年3月1日，中位随访时辰31个月。参议数据裸露，HR+队伍东说念主群中，德曲妥珠单抗组经BICR评估的中位OS达23.9个月，而TPC（医师选择的化疗）组为17.6个月（HR=0.69）；总东说念主群中，两组中位OS区别为22.9个月和16.8个月（HR=0.69）。基于DB04参议冲破性生计获益，德曲妥珠单抗获批成为当今首个且独一针对HER2低抒发晚期乳腺癌的圭臬疗法。
图9. DB04参议更新OS及PFS数据
DB04参议更新末端说明，不管HR气象若何，德曲妥珠单抗比拟于TPC（医师选择的化疗）可为HER2低抒发晚期乳腺癌患者带来更具临床道理的OS和PFS改善，而况跟着治愈的延伸，安全性可控。国表里泰斗指南均保举德曲妥珠单抗用于HER2低抒发晚期乳腺癌患者≥2线治愈[3,4,11,12]。
➤德曲妥珠单抗新添前哨治愈把柄，为上风前移提供依据
2024年ASCO初度公布的群众性、赶快、盛开标签的III期DESTINY-Breast06(DB06)参议末端说明了德曲妥珠单抗在HR+/HER2低抒发晚期乳腺癌患者在前哨治愈中的疗效。DB06参议旨在探索德曲妥珠单抗与TPC（医师选择的化疗）在HR+/HER2低抒发（IHC 1+或2+/ISH-）或HER2超低抒发（IHC 0伴有膜染色，即IHC >0且<1+）晚期乳腺癌中的疗效和安全性，且DB06参议的入组东说念主群未接收过化疗，相较于DB04参议治愈线数更靠前。参议末端裸露，在HER2低抒发乳腺癌患者中，与化疗比拟，德曲妥珠单抗在PFS方面推崇出统计学显耀且具有临床道理的改善（13.2个月 vs 8.1个月，HR=0.62，95% CI 0.51-0.74，P＜0.0001），达到主要参议尽头[13]。
图10. DB06参议中HER2低抒发东说念主群mPFS末端
2024年ESMO上公布了DB06参议亚组分析数据，末端裸露不管是原发病灶还是回荡病灶均可从德曲妥珠单抗的治愈中获益[14]。辅导在临床奉行中，关于CDK4/6扼制剂治愈进展后，不成赓续从内分泌治愈中获益的患者，不管是否存在回荡灶，德曲妥珠单抗或能取代化疗成为优选。
图11. DB06参议亚组分析末端
伙同本病例来看，HR+/HER2低抒发晚期乳腺癌患者在一线CDK4/6扼制剂采集内分泌治愈后不到3个月便快速进展，虽同一骨髓回荡，但骨髓储备功能尚可，德曲妥珠单抗手脚二线治愈决策，治愈工夫乳腺病灶、肝脏病灶均显耀削弱，肿瘤标识物酌量显耀裁汰，疗效评估为PR，而况治愈工夫耐受性难懂。本案例从信得过天下角度考证了德曲妥珠单抗在HR+/HER2低抒发晚期乳腺癌中的优异推崇，在二线治愈中对原发病灶及回荡病灶展现出超卓的缩瘤效力，具有紧迫的临床设备和参考价值。
案例共享众人
王晶 医学博士
郑州大学从属肿瘤病院 河南省肿瘤病院 乳腺科
加州大学洛杉矶分校访谒学者
主要从事乳腺内科基础参议
参与多项外洋、国内多中心临床参议
案例点评众人
律慧敏 素养
河南省肿瘤病院 乳腺癌诊疗中心-内科病区副主任医师
中国临床肿瘤学会（CSCO）乳腺癌众人委员会委员
中国女医师协会乳腺癌专科青委会常委
河南省临床肿瘤学会乳腺癌专科委员会青委委员
河南省抗癌协会肿瘤分子医学专科委员会青委常委
河南省医学会乳腺病分会后生委员会委员
河南省生命包涵协会乳腺癌专科委员会委员
医学参考报乳腺病专刊后生编委
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参考文件：
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